Em casa, corre daqui para lá o dia todo, sem que nada o detenha, nem sequer o perigo.
Tira brinquedos de seu lugar, esparrama todos eles pelo chão e, quase sem usa-los, pega outros e outros, sem deter-se em nenhum.
Interrompe permanentemente os adultos e as outras crianças, respondendo impulsivamente e de forma exagerada àqueles que o molestam.
Seus companheiros de escola o evitam, mesmo assim ele sempre termina chamando-os para pedir-lhes ajuda nas lições que não consegue copiar a tempo.
Essa criança sempre perde os objetos, é desordenado, tendo que cobrá-lo o tempo todo, não só para que complete as tarefas, mas também porque, distraído, se esquece de que é hora de almoçar, de jantar ou de banhar-se.
Quando começa fazer alguma coisa, se esquece de terminar, para na metade. Quando vai a algum lugar para no caminho, se detém para falar com alguém, para entreter-se numa brincadeira, com algum animal ou passarinho que passa voando.
Tal criança pode ser portadora de Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH).
Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Há ainda muita desinformação sobre esse problema.
O desconhecimento desse quadro freqüentemente acaba levando à demora no diagnóstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vários anos sem saber que a sua situação pode ser (facilmente) tratada.
Na realidade, determinar qual o nível de atividade normal de uma criança é um assunto polêmico. A maioria dos pais tem uma certa expectativa em relação ao comportamento de seus filhos e, normalmente, esta expectativa inclui um certo grau agitação, bagunça e desobediência, características que são aceitas como indicativos de saúde e vivacidade infantil.
Porém, algumas vezes podemos estar diante de um quadro de Hiperatividade Infantil, que foge da simples questão de comportamento. É um transtorno que vive a desafiar a teimosia dos avós, os quais continuam achando que "crianças são assim mesmo" (eles não vivem 24h por dia com essas crianças), ou que os pais delas também eram assim quando crianças, ou que esses pais de hoje em dia não têm paciência.
Não. Decididamente não se trata de crianças que têm energia demais, como dizem alguns psicólogos mal informados, elas têm uma doença perfeitamente conhecida pela medicina. A Hiperatividade, mais precisamente ao Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), não é um problema neuropsiquiátrico que dá apenas nos filhos dos outros. O TDAH não tratado pode ser responsável por enorme frustração dos pai. Uma das angústias experimentadas por eles é que os pacientes diagnosticados com TDAH são freqüentemente rotulados de "problemáticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsáveis" ou, até mesmo, "pouco inteligentes".
Devido à série de problemas psicológicos, sociais, educacionais e até mesmo criminais que pode ocorrer como conseqüência do não tratamento do TDAH, é muito importante que os profissionais da área de saúde mental e educação, além das famílias, estejam pelo menos informados sobre a existência do TDAH e os seus principais sintomas.
As crianças portadoras de TDAH ultrapassam a festiva barreira das travessuras engraçadinhas, deixam de ser adoráveis diabinhos e se transformam em um verdadeiro transtorno na vida dos pais, professores e todos que estiverem a sua volta. Elas parecem ignorar as regras de convívio social e, devido ao incômodo que causam, acabam sendo consideradas de má índole, caráter ou coisa parecida. No entanto, é preciso deixar claro que as crianças hiperativas não são, de forma nenhuma, más. Além disso, elas não se convencem facilmente e não conseguem se concentrar na argumentação lógica dos pais já que essas crianças têm extrema dificuldade em sentar e dialogar.
Por outro lado, ainda é comum encontrar entre leigos, a noção de que a criança hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de acusação freqüentemente resulta em sensação de fracasso pelos pais. Por isso, é muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer este mito.
O Transtorno de Déficit de Atenção é caracterizado primariamente por:
1. Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente.
2. A criança (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar "desligada", tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente.
3. Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas, tarefas, etc...
4. Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas.
5. Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas.
6. Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições de casa e tarefas escolares.
Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mãos e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada.
Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas.
Critérios Diagnósticos para Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade
A. Ou (1) ou (2)
1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção:
(a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras
(b) com freqüência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas
(c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra
(d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)
(e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades
(f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa)
(g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais)
(h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa
(i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias
(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade:
(a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira
(b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado
(c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isto é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação)
(d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer
(e) está freqüentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"
(f) freqüentemente fala em demasia
Impulsividade:
(g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas
(h) com freqüência tem dificuldade para aguardar sua vez
(i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras)
B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.
C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa).
D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade).
O diagnóstico de TDAH pode ser difícil, pois os sintomas demonstrados pelos pacientes podem ocorrer não só devido ao TDAH, como também a uma série de problemas neurológicos, psiquiátricos, psicológicos e sociais. Entre estes distúrbios neuropsiquiátricos podemos mencionar a Síndrome de Tourette, Epilepsias, transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental, ambiente estressante, problemas familiares, etc...
Normalmente o diagnóstico começa pela eliminação outras patologias ou problemas sócio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Além disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realização de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realização de tarefas.
A idade e a forma do surgimento dos sintomas também são importantes, devendo ser investigados, já que no TDAH, a maioria dos sintomas está presente na vida da pessoa há muito tempo, normalmente desde a infância. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crônica e atrelado à constituição da pessoa, os sintomas de dificuldade de atenção/concentração ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas que apareçam de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NÃO serem TDAH.
Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vários ambientes (escola, casa, viagens, etc..). Os sintomas que só aparecem em um ambiente, como por exemplo, só em casa, só na escola, só quando sai de casa... etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se não são de origem psicológica.
A criança com TDAH deve aparentar uma inteligência normal. Trabalhos escolares e testes de inteligências tendem a produzir "falsos positivos" para retardo mental em crianças com TDAH, devido à dependência destas atividades na atenção da criança.
Em casos onde há dúvidas sobre o diagnóstico de TDAH, pode ser interessante o uso de alguma experiência com medicamentos, somado ao uso de observações comportamentais e testes de inteligência. Neste caso a criança é testada e observada anteriormente, medicada e depois de 6 a 8 semanas, ela é novamente observada e testada, verificando se houve ou não mudança nos sintomas. Na maior parte dos casos de TDAH, há um aumento significativo na pontuação do teste de inteligência e uma diminuição dos sintomas observados.
Qual é a diferença entre a inquietude habitual das crianças normais e aquela que apresentam as crianças com síndrome de hiperatividade?
Todos as crianças são desatentos e impulsivos e exibem altos níveis de energia de vez em quando. No caso de TDAH, esta conduta se manifesta quase todo o tempo. Quando a criança exibe a conduta descrita hiperativa, típica do TDAH, ainda que o faça de forma consistente, não se deve chegar à conclusão errônea de que a criança tem esta desordem. Até que não se complete uma avaliação apropriada, só se pode supor que a criança tenha uma hipercinesia. Além disso os critérios diagnósticos necessários mudam com a idade.
Como se origina o TDAH?
Muitos pais se perguntam, que fizemos de errado para que isso acontecesse?
Cada vez ha mais evidencia que o TDAH não se origina de um problema ambiental ou da relação familiar, senão que tem bases neurobiológicas, ou seja, provavelmente se transmite de forma genética e se dá através de um desequilíbrio das substâncias químicas do cérebro ou de neurotransmissores que regulam a conduta.
Esse desequilíbrio bioquímico impede essas crianças de enfocar a atenção numa determinada tarefa, prestando igual atenção a todos os estímulos do ambiente, inclusive naqueles que não são úteis, portanto, não podendo manter a concentração naquilo que se está resolvendo.
É como se estivéssemos numa casa cheia de gente, falamos com uma pessoa, mas não podemos deixar de ouvir as conversas de todos os outros, além dos outros sons, as luzes e tudo o que se move. Também não está provado que a hiperatividade e o déficit de atenção sejam produzidos por assistir demasiadamente a TV, consumir determinados alimentos como açúcares, nem por problemas familiares. Sabe-se que as crianças com TDAH têm mais freqüentemente antecedentes de mães que fumavam muito durante a gravidez, ou consumiam álcool, drogas ou outros tóxicos.
Atualmente, as pesquisas sobre o TDAH sugerem haver um fator genético, juntamente com algum tipo de influência ambiental para que esse transtorno se desenvolva. O fator genético é cogitado devido à grande concordância que existe entre gêmeos homozigóticos com o TDAH, mesmo quando submetidos à ambientes diferentes. Mas, apesar disso, até o momento não se sabe quais seria os genes envolvidos neste problema.
Outro fato que parece sustentar esta hipótese é que pacientes com TDAH tendem a vir de famílias com alguma desestruturação ou que contenham algum histórico de problemas psiquiátricos. Do ponto de vista neuropsicológico, parece haver uma certa concordância de que o Locus Ceruleus, o Córtex Pré-Frontal, o Tálamo e o Córtex Parietal estariam relacionados ao TDAH. Há ainda alguma idéia sobre possíveis alterações na estrutura cerebral, especialmente do lobo frontal direito e parte anterior do corpo caloso, em pacientes com TDAH, porém os achados até o presente momento não permitem uma conclusão sobre esta hipótese.
Também se cogita sobre alguma implicação dos neurotransmissores do grupo das catecolaminas, como por exemplo a Dopamina e Noradrenalina nesse transtorno. Essa hipótese se reforça na medida em que a medicação utilizada para o tratamento do TDAH funciona principalmente com estes neurotransmissores.
Como se realiza o diagnóstico?
Muitas vezes os professores são os primeiros a detectar o problema, já que podem comparar a conduta entre crianças da mesma idade. Quando se suspeita que a criança possa estar sofrendo deste transtorno, deve-se realizar uma consulta com um profissional especializado. Existem escalas, como a Escala de Conners, amplamente utilizadas como escore de suspeita, com versões validadas em populações latinas.
Qual é o tratamento?
Sabe-se que só o tratamento que combine três aspectos pode ser efetivo em longo prazo. O plano terapêutico se baseia fundamentalmente em três premissas:
1. Adequação das opções educativas
Existem varias técnicas para melhorar a aprendizagem, mas fundamentalmente mencionaremos as seguintes:
• Um ambiente muito bem estruturado ajuda a criança a ordenar-se.
• Favorecer ambientes onde tenha a menor distração possível.
• Supervisionar pessoalmente as tarefas.
• Estabelecer um tempo extra e fixo para que copie seu trabalho, lembrando que quando o tempo se esgotar deve parar e não deixar passar do limite.
• Fracionar as tarefas em intervalos curtos de tempo, com descansos entre uma e outra.
• Usar ajudas visuais como imagens em livros, em quadros, ou favorecer a aprendizagem por computador, para manter-lhe a atenção.
• Ser positivo e gratificante com cada sucesso cotidiano por menor que seja, para estimular o esforço em manter a atenção e reduzir o estado de frustração e cansaço.
• Usar métodos que permitam o autocontrole, como cronogramas, agendas, listas.
2. Psicoterapia
Atualmente se tem provado maior efetividade com o uso de terapias do tipo cognitivo- comportamental e com o apoio à família para restabelecer e conservar um vínculo adequado.
3. Tratamento farmacológico
Os fármacos chamados psicoestimulantes, como por exemplo o metilfenidato (Ritalina®) tem permitido, junto com a psicoterapia, melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dessas crianças. O médico especialista pode utilizar outras medicações, como por exemplo, os antidepressivos. Devem realizar-se controles periódicos, valorizando entre outros, o apetite, o crescimento e o sono, que são os problemas mais freqüentes que se associam ao uso de esses medicamentos.
É natural que exista certa preocupação por parte dos pais em usar os fármacos por tanto tempo mas, devem sempre ser avaliados os riscos e benefícios do tratamento, juntamente com a qualidade social e escolar da criança.
Há algum outro tratamento?
Existem múltiplos tratamentos "alternativos" que não deram resultados cientificamente comprovados, e se baseiam em experiências muito esdrúxulas:
• Biofeedback
• Megavitaminas
• Dietas restringidas
• Tratamentos antialérgicos
• Tratamentos antroposóficos
• Tratamentos para o ouvido interno
• Tratamentos para infecções intestinais
• Quiropraxia
• Treinamento visual
• Cromoterapia
• Florais de Bach
• Esportes para "gastar energias"
Ballone GJ - Distúrbio de Déficit de Atenção por Hiperatividade - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, disponível em
Sugestão Bibliografia
Bastos, F; Bueno, M. (1999). Diabinhos: Tudo sobre o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade - acessado no dia 9 de junho de 2000 no endereço: http://www.neurociencias.nu/pesquisa/add.htm
Chess, S.; Mahin, H. (1982). Princípios e Prática da Psiquiatria Infantil. Porto Alegre: Artes Médicas.
Gorodscy, R. C. (1990). A Criança Hiperativa e o seu Corpo: Um estudo compreeensivo da hiperatividade em crianças. São Paulo. Tese de Doutorado - Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo.
Kandel, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M. (1997) Fundamentos da Neurociência e do Comportamento. Rio de Janeiro: Prentice-Hall.
Lefevre, A. B. (1978). Disfunção Cerebral Mínina. In: Marcondes, E., (coord.) Pediatria Básica (6 ed.) São Paulo: Sarvier.
National Institutes of Health (1998). NIH Consensus Statement - Diagnosis and Treatment of Attention/Hiperactivity Deficit Disorder (ADHD). Washinton, D.C.: NIH.
Santos, C. L.N.G. (1998) Tópicos em Neiurociência Cognitiva e Reabilitação Neuropsicológica. São Paulo: URN - Unidade de Reabilitação Neuropsicológica.
Schulz, K. et al (2000)l. Neurobiological Models of Attention - Deficit/Hiperactivity Disorder: A Brief Review of the Empirical Evidence. CNS Spectrums. 2000;5(6).
Solanto, M. (2000). The Predominantly Inattentive Subtipe of Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder. CNS Spectrums. 2000;5(6)
Train, A. (1993). Ajudando a Criança Agressiva. Campinas: Papirus.
Sugestão de um site: Fernando Lage Bastos e Marcelo Cunha Bueno
